شناسایی و تجزیه‌ و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

زمینه و هدف: علّت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی­ و مدیریت ریسک نیاز جداگانه­ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می­تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می­دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش­برانگیز در بخش­های مختلف درمانی تبدیل شده است. روش بررسی: این مطالعه از نوع تحلیلی- توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است. یافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت­های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت­های پرستاری، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشک عمومی و 165 خطا (%37) مربوط به پزشک متخصص می­باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، 30/22% خطاها با ریسک نامطلوب، 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می­باشند. بحث و نتیجه­گیری: در نهایت می­توان این نتیجه را استنباط نمود که روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می­باشد.